А.В. Панов, юрист,
директор ООО «Центр медицинского права» (г. Омск)

Семилетний личный опыт юридического консультирования автором в области защиты прав пациентов свидетельствует о том, что наибольшее количество жалоб пациентов приходится на такие виды медицинской деятельности, как стоматология терапевтическая и стоматология ортопедическая.

Главное содержание претензий потребителя - стоматологическая услуга оказана некачественно. При этом потребитель вкладывает в это понятие очень широкий спектр негативных оценок - от выпадения пломбы через месяц после пломбирования, до несоответствия цвета изготовленных металлокерамических протезов цвету рядом расположенных зубов и т.п. и готов требовать со стомклиники, видимо насмотревшись западных фильмов, значимые суммы компенсации морального вреда с шестью и более нулями, обещать, что расскажет про эту стомклинику всем своим родным и знакомым, писать жалобы в органы управления муниципального и государственного здравоохранения, территориальные органы Росздравнадзора и т.д. и т.п. В то же время средства массовой информации пестрят рекламными объявлениями, мотивирующими потенциального потребителя получать именно качественные, либо как вариант высококачественные стоматологические услуги.

 

И в первом, и во втором случае оценка качества стоматологической услуги носит субъективный характер, исходя из личных умозаключений сторон возможных экономических отношений. Вместе с тем качество стоматологической услуги как субъективная категория распространяется лишь до определенных границ, за которыми оно претерпевает изменение, становясь правовой категорией со свойственной ей формой и содержанием. Эти границы определяются волей и интересом субъектов рыночных отношений и обусловлены реализацией норм права. Раскрытию понятия качества стоматологической услуги как правовой категории, воздействующей на правоотношения между потребителем и исполнителем медицинских услуг, посвящена эта статья.

 

Несмотря на довольно широкое применение в повседневном обиходе понятия качество услуги, ее легальное определение в «экономической конституции государства» - Гражданском Кодексе отсутствует. Но, если стороной договора оказания стоматологических услуг выступает физическое лицо, использующее услугу исключительно для личных семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, законодатель все же предусмотрел обязательность регулирования качества оказываемой услуги путем установления правовых норм в Законе «О защите прав потребителей» (далее Закон о ЗПП).

 

Статья 4 этого закона «Качество товара (работы, услуги)» также не содержит легального определения этого понятия, более того, законодатель не делает различий между качеством товара, качеством работ и качеством услуг, хотя как объекты рыночных отношений они (товар, работа, услуга) обладают индивидуализирующими признаками и по-разному удовлетворяют потребности субъектов гражданских прав. Отсутствие различий обусловлено тем, что законодатель придает значение не форме выражения этого понятия через формулировку в законе, а устанавливает единую правовую гарантию потребителю как более слабой стороне общественных отношений на приобретение стоматологических услуг надлежащего качества, справедливо полагая, что автономия воли и интерес участников гражданского оборота, направленные на достижение экономических целей за счет друг друга, позволят им самостоятельно в рамках договорных отношений сформулировать качество и его критерии, за исключением случаев, когда предусмотрены обязательные требования к качеству товара, работы, услуги (п. 5 ст. 4 Закона о ЗПП). Эта правовая гарантия усилена презумпцией отсутствия у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги (п. 4 ст. 12 Закона о ЗПП), что налагает на противоположную сторону договора, под угрозой наступления гражданско-правовой ответственности, дополнительную обязанность обеспечить надлежащую степень заботливости и осмотрительности (п. 1 ст. 401 ГК РФ) при выработке условий о качестве.

 

В то же время, устанавливая правовые гарантии потребителю, законодатель не ставит контрагента последнего в заведомо невыгодное экономическое положение, т.к. не связывает стоматологическую клинику ограничениями в выборе методов, способов достижения, а также функциональными значениями надлежащего качества, которое определяется возможностями стоматологической клиники и индивидуальна для каждого субъекта предпринимательской деятельности. Эта совокупность (используемые технологии, квалификация медперсонала и т.д.) определяет стандарт стоматологической услуги конкретного медицинского учреждения, и её можно назвать качеством услуги в понимании производителя с индивидуальными характеристиками качества.

Сферой воздействия категории качество медицинской услуги в рамках договорных отношений могут выступать два объекта гражданских прав, указанных в ст. 128 ГК РФ. Во-первых, это собственно, сама услуга, как дискретное действие, заключающееся в выполнении определенного действия или же определенной деятельности (п. 1 ст. 779 ГК РФ), не имеющая вещественной формы и потребляемая в процессе оказания услуги, во-вторых - нематериальное благо - здоровье, находящееся в своем вместилище - человеческом организме (см. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М.: Статут, 2001). Своей волей и в своем интересе стороны экономических отношения выбирают любой из данных объектов. Оба объекта правоотношений характеризуется индивидуально-определенными признаками, устанавливаемые волевым поведением их участников. Поэтому если объектом качества стоматологической услуги сторонами выбрано только само дискретное действие, но при этом не наступили какие-либо желаемые изменения в состоянии здоровья, то требования о ненадлежащем качестве будут неправомерными. Если же стороны объектом правоотношения в отношении качества стоматологической услуги установили здоровье, но индивидуально-определенные признаки здоровья «не проявились» после воздействия услуги, то заинтересованная сторона (потребитель) может заявлять требования о ненадлежащем качестве.

 

Движущим мотивом вступить в договорные отношения со стоматологической поликлиникой выступают потребности потребителя (установленные или предполагаемые), удовлетворение которых он ожидает взамен потраченных денег. В целом, абстрагируясь от частностей, эти потребности можно свести к четырем:

 

· Устранение болевого симптома.

  • Восстановление формы зуба.
  • Восстановление функции зуба (для измельчения и пережевывания пищи).

 

Наличие определенного срока, в течение которого пролеченным зубом можно пользоваться по назначению (зуб не болит, не разрушается, им можно пользоваться для измельчения и пережевывания пищи).

Указанные потребности или цели, к которым стремится потребитель, отдавая свои «кровные», можно объединить под названием – потребительские свойства (характеристики) услуги. Данное понятие присутствует в Законе о ЗПП и обязывает стоматологическую клинику предоставить потребителю информацию об основных потребительских свойствах услуги (ч. 2 ст. 10 Закона о ЗПП).

 

Юридическим фактом, т.е. «запускающим механизмом» реализации отношений по поводу качества стоматологической услуги, является договор между потребителем и исполнителем. Содержание договора определяют условия, в которых формируются обязательства сторон. Условия о качестве медицинской услуги (ст. 4 Закона о ЗПП) предоставляют сторонам договора выбрать одну из трех альтернатив:

  • достигнуть соглашения о качестве медицинской услуги путем установления характеристик стоматологической услуги;
  • не формировать (игнорировать) условия договора о качестве услуги;
  • обозначить качество стоматологической услуги через цель ее приобретения.

 

Рассмотрим по порядку данные условия и те критерии, на которые может ссылаться стоматологическая клиника при споре с потребителем о качестве стоматологической услуги. Назовем эти варианты условно: идеальный; обычно встречающийся; редко встречающийся.

 

Идеальный. В договоре на оказание стоматологических услуг изложены характеристики качества стоматологической услуги. Например: восстановление анатомической формы зуба; пломба по цвету соответствует тканям зуба и плотно к ним прилегает; отсутствие рецидива кариеса в течение гарантийного срока и т.д. Соответственно стоматологическая клиника организует проверку этих характеристик и т.о. устанавливается надлежащее или же ненадлежащее качество медицинской услуги. Вариант назван идеальным, потому что имея зафиксированные в договоре характеристики качества позволяют разрешать спор с потребителем гораздо проще без особых проблем, правда верно и то, что в договорах с данными характеристиками качества автор статьи фактически ни разу не встречался.

 

При отсутствии условий договора о качестве (обычно встречающийся вариант) критерием оценки качества выступает пригодность услуги целям, для которых стоматологическая услуга такого рода обычно используется. Под целью подразумевают конечное желание, стремление, намерение, чего кто-либо силится достигнуть (В.И. Даль. Толковый словарь русского языка. Современная версия. М., ЭКСМО, 2002 , с. 702). Цель преследует потребитель. Как правило, в медицинской карте стоматологического больного (ф. 043/у) или иной форме медицинской документации, самостоятельно разработанной стоматологической клиникой, фиксируются жалобы пациента, в которых он акцентирует внимание на болевых ощущениях или иных дефектах зубов, ради устранения которых он обратился, и, таким образом, через интерпретацию жалоб, можно доказательственно обозначить цели обращения пациента. Соотнося идентифицированные цели потребителя с оказанными стоматологическими услугами, стоматологической клинике надо представить доказательства того, что данные услуги действительно обычно используются для устранения болевого симптома, восстановления формы зуба… Эти доказательства могут быть представлены путем обращения к учебной литературе по стоматологии для студентов медицинских ВУЗов, сведениям, полученным врачами-стоматологами на сертификационных циклах для получения сертификата при ФУВах медакадемий и т.д.

Цель приобретения услуги обозначается в медицинской карте пациента с его слов. При этом врачу, заполняющему медицинскую документацию, надо акцентировать внимание именно на потребительские свойства стоматологической услуги, которая будет использована потребителем по целевому назначению. Например, при протезировании: надо писать не обратился с целью протезирования, а обратился с целью восстановления в полном объеме функции жевания; при терапии: обратился не с целью лечения 23-25 зубов, а с целью устранения болевых ощущений в области 23-25 зубов, а также восстановлении функции и формы 23-25 зубов. Если цель достигнута, то качество будет считаться надлежащим. В отношении третьего варианта применен термин редко встречающийся, потому что медицинская документация ведется врачом не с точки зрения правовых норм закона «О защите прав потребителей», а с точки зрения специальных знаний врача и это естественно, ведь он не юрист.

 

Существует еще четвертый способ определения качества путем сравнения со стандартом, в котором установлены обязательные требования к качеству стоматологической услуги. Насколько известно автору статьи, подобные стандарты, установленные законом, в настоящее время отсутствуют. Автор в своей практике при судебных разбирательствах пользуется единственным нормативным актом в этой сфере, хотя и достаточно «древним»: Общие технические требования изготовления зубных протезов / Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 3 июля 1985 г. № 884 «О мерах по повышению качества оказания ортопедической стоматологической помощи населению». В нем, например, изложены технические требования к металлокерамическим зубным протезам. Приведем часть из них.

 

1.10. В пришеечной части по всему периметру уступа коронки должны плотно прилегать к протезному полю штампов зубов.

1.12. Керамическая облицовка должна иметь прочное химическое соединение с металлической поверхностью протеза.

1.13. Фарфоровая поверхность протеза после глазурования должна быть гладкой, без трещин, пузырей и посторонних включений, не иметь просвечивания литой части протеза. Гирлянда должна быть гладко отполированной и не иметь рисок, острых кромок и заусениц.

1.14. Вестибулярная поверхность коронок и зубов металлокерамических протезов должна приближаться к анатомической форме естественных зубов пациента с учетом индивидуальных особенностей их расположения. Окклюзионная поверхность должна иметь плотное смыкание с зубами - антагонистами. Завышение высоты прикуса на металлокерамических протезах не допускается.

1.15. Цвет фарфоровой поверхности коронок и зубов должен соответствовать цветовым оттенкам фарфоровой массы, иметь плавный переход одного оттенка в другой и приближаться к цвету естественных зубов пациента.

Профессиональные объединения врачей стоматологов могут разрабатывать свои стандарты, но для того, чтобы на них можно было ссылаться, требуется соблюдение определенных условий, содержание которых не является темой данной статьи.

 

Подводя итог сказанному, необходимо сделать следующие выводы:

1. Закон «О защите прав потребителей» содержит правовые нормы, регулирующие вопросы качества стоматологических услуг. Имеют место обязывающие нормы (обязанность стомклиники обеспечить качество медицинских услуг), правоустанавливающие (право потребителя на надлежащее качество стоматологической услуги), диспозитивные (альтернатива определять условия договора о качестве стоматологических услуг или игнорировать такую возможность), правоохранительные нормы (установление меры юридической ответственности стомклиники путем возмещения убытков при некачественной стоматологической услуге).

2. Законодатель в ст. 4 Закона о ЗПП установил единый правовой способ определения надлежащего качества всех услуг, в том числе и медицинских. Качество стоматологической услуги считается надлежащим, если:

Выполнены условия договора о качестве услуги (п. 1);

Отсутствуют условия договора о качестве, отсутствует извещение потребителем исполнителя о конкретных целях договора, но услуга пригодна для целей, для которых она обычно используется (п. 2);

Отсутствуют условия договора о качестве, но услуга соответствует конкретным целям, о которых потребитель поставил в известность исполнителя при заключении договора (п. 3);

Исполнителем выполнены обязательные требования к качеству услуги, установленные законами или в установленном ими порядке, в частности стандартами (п. 5).

Каждое из указанных четырех оснований формирует надлежащее качество стоматологической услуги в целях правоприменения как юридический факт.

3. При разрешении спора о качестве стоматологической услуги важнейшее значение приобретают содержание письменной формы договора на оказание стоматологических услуг, а также медицинской карты стоматологического больного.

4. Правовой способ определения надлежащего качества стоматологических услуг требует от стомклиники наличия не только медицинских, но и юридических познаний.

 

 

Источник: газета «Стоматология сегодня», www.dentoday.ru